Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Başvuru Formu

GENEL AÇIKLAMALAR

 

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), KVK Kanunu’un 11’inci maddesinde “kişisel verilerinin işlenip işlenmediğini öğrenme, kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme, kişisel verilerinin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerinin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, kişisel verilerinin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, Kanun’un ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, işlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması durumunda zararın giderilmesini talep etme” hakkı tanınmıştır.

 

KVKK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Medcure Danışmanlık bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

 

Bu çerçevede “yazılı” olarak Kurumumuza yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

 

• Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,
• Noter vasıtasıyla,
• Başvuru Sahibi’nce  adresine [email protected] e- posta gönderilmek suretiyle,
• Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza”, “mobil imza” ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (“KEP”) adresine gönderilmek suretiyle, tarafımıza iletilebilecektir.

 

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

 

Başvuru Yöntemi	Başvurunun Yapılacağı Adres	Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tevsik edici belge ile başvurması)	Ayazağa Mah. Kemerburgaz Cad. Vadi İstanbul Park 7/B Blok No:7 İç Kapı 51 Sarıyer/ İstanbul	Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Noter vasıtasıyla tebligat	Ayazağa Mah. Kemerburgaz Cad. Vadi İstanbul Park 7/B Blok No:7 İç Kapı 51 Sarıyer/ İstanbul	Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
E-posta yoluyla	[email protected]	E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

 

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince; yazılı başvurularda, evrakın Medcure Danışmanlık tebliğ edildiği tarih, diğer yöntemlerle yapılan başvurularda, başvurunun şirketimize ulaştığı tarih, başvuru tarihidir. Talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içinde ücretsiz olarak yanıtlanır. Ancak yazılı olarak cevap verilmesi halinde, on sayfaya kadar ücret alınmayıp on sayfanın üzerindeki her sayfa için 10 Türk Lirası işlem ücreti alınabilir. Başvuruya cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde şirketimiz tarafından talep edilebilecek ücret kayıt ortamının maliyetine geçemez.  Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılır.

 

 

A.Başvuru Sahibi iletişim bilgileri:

 

İsim:
Soy isim:
T.C. Kimlik Numarası: (Yabancılar için pasaport numarası veya varsa kimlik numarası)
Telefon Numarası:
E-posta: (Belirtmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Adres:

 

 

B. Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Personel, aday personel, eski personel, üye, ziyaretçi, 3. taraf firma çalışanı vb.)

 

☐ Çalışan ☐ Ziyaretçi ☐Müşteri/Potansiyel müşteri/üye

☐ Çalışan adayı ☐Diğer: ……………………………………………………………..

 

Talep No	Talep Konusu	Seçiminiz
	Şİrketiniz tarafından kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu M. 11/1 (a)]	☐
	Şİrketiniz tarafından kişisel verilerim işlenmiş ise buna ilişkin bilgi talep ediyorum. [KVK Kanunu M. 11/1 (b)]	☐
	Kişisel verilerimin işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu M. 11/1 (c)]	☐
	Kişisel verilerim yurt içinde veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa , bu üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu M. 11 /1 (ç) ]	☐
	Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini talep ediyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi belirten dilekçeniz ile doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi , ikametgâh , gibi) [KVK Kanunu M. 11 /1 (d) ]	☐
	Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin; a) Silinmesini talep ediyorum. b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum. [KVK Kanunu M. 11 /1(e)]	☐
	Düzeltme talebim (Talep No 5) uyarınca yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. [KVK Kanunu M. 11/1 (f)]	☐
8.	Silme veya yok edilme talebim (Talep No 6) uyarınca yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. [KVK Kanunu M. 11/1 (f)]	☐
9.	Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.   Aleyhinize olduğunu dü şündüğünüz analiz sonucuna ilişkin dilekçeniz ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz. [KVK Kanun u M. 11 /1 (g) ]	☐
10.	Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın giderilmesini talep ediyorum. Kanuna aykırılığa konu olan hususa ilişkin belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, maddi zararın tutarını gösteren belgeler vb.) [KVK Kanunu M. 11/1 (ğ)]	☐

 

 

 

C. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekaleten teslim alınması halinde, noter tasdikli vekaletnamenin ya da yetki belgesinin sunulması gerekmektedir.)

☐ Formu gönderdiğim ve sisteminizde kayıtlı olan e-posta adresime cevap verilmesini istiyorum.

İşbu başvuru formu, şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir.

 

BAŞVURU SAHİBİ BEYANI

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurusunun, yukarda belirtilen talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu “Veri Sorumlusuna Başvuru Formu”nda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.

 

Başvuru Sahibi İlgili Kişi'nin

Adı Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza: